いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです！
この記事は「リハ栄養」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
現在到来している超高齢社会を考慮すると、日本でリハビリテーションを適切に実施するのであれば、栄養管理に関する基礎知識が必須と言えると思います。皆さまの周りのリハビリテーション専門職は、どのくらい栄養管理に関心を持ちリハビリテーションを実施してるでしょうか。
栄養に関することについては、もちろんある程度は養成校や就職先で学んでいるのかもしれませんが、解剖学や運動学、生理学と異なり全てのリハビリテーション専門職が栄養に関して基礎知識を身につけることはできていないと思います。
栄養について何も考えることができていない場合、リハビリテーションの実施はかえって損失をもたらす可能性すらあります。例えば、経口摂取も経管栄養も実施できず、末梢からの点滴による栄養補給しか行うことができていないために、重度の低栄養状態をきたした患者様がいらっしゃると仮定します。
そのような対象者に対し、誰にも相談しないまま機能改善を目標として負荷量が高いリハビリテーションを実施していたらどうなるでしょうか。エネルギーバランスが負の状況にあるため、体内のたんぱく質を分解し、筋力は強化されるどころか低下することが考えられます。
以上のようにリハビリテーションの実施において栄養管理はなくてはならないものになりますが、実際どのようなことをすればいいのかについては、わからないこともあるかと思います。そんな人のために、こちらの記事をまとめました！
こちらの記事でリハビリテーションと栄養についての理解を深め、栄養状態を考慮した診療の一助になると幸いです。是非、最後までご覧になってください！
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
療法士の働き方に対する記事の 1 つが右記になりますが、＂理学療法士は生活できない？PTが転職を考えるべき7つのタイミング＂こちらの記事は検索ランキングでも上位を獲得することができております。興味がある方は、こちらの記事も目を通してくれると幸いです☺
リハ栄養とは
リハビリテーション栄養（通称：リハ栄養）とは、栄養状態も含めて 国際生活機能分類（ICF）で評価を行ったうえで、障害者や高齢者の心身機能、活動、参加を最大限発揮するための栄養管理を行うことを意味します。
つまり、栄養障害を認める患者に対してリハビリテーション単独で介入するよりも、リハビリテーションと栄養管理を併用して介入したほうが、質の高いリハビリテーションの効果を期待することができます。
以前はリハビリテーションにおいて、そこまで深く栄養のことを考慮した報告は少なかったように思います。しかし、ここ最近で重要性が正しく認識されはじめ、現在ではリハビリテーションにおいては必須項目のスキルとなっています。
リハ栄養は簡単にいえば、アスリートが行うスポーツ栄養に似ています。最近はアスリートや部活動を行う子供たちの栄養管理の意識が非常に高まっていると感じます。
その効果なのか、アスリートの配偶者や部活動を行う子供たちの親には「スポーツフードアドバイザー」や「スポーツ栄養プランナー」といった栄養管理に関係する資格を取得する人が増加しております。
スポーツ栄養では、スポーツ選手が競技の時に最高のパフォーマンスを発揮できるように栄養管理を行うことが目的となりますが、リハ栄養でも本質は同じになります。リハ栄養では患者が生活の中で最大限のパフォーマ ンスを発揮できるように栄養管理を行います。
リハ栄養 診療ガイドライン
リハと栄養の両者の必要性が提唱され、医療や介護において、多職種による栄養療法の介入が必要とされ、施設によっては栄養サポートチーム（NST）が整備される時代に変化しております。
リハ栄養に関する図書や論文については、リハ栄養の生みの親とも言われる若林秀隆さんを始めとして、様々なものがありますが、日本リハビリテーション栄養学会は、質の高いリハ栄養実践のために、「脳血管疾患」「大腿骨近位部骨折」「がん」「急性疾患」の 4 疾患のリハ栄養における知見を「リハビリテーション栄養学会診療ガイドライン 2018 年版」としてまとめております。
リハビリテーションの対象者の変化について
時代の変化とともにリハビリテーションを実施する対象者についても変化を迎えております。21 世紀を迎えた頃は、リハビリテーションの対象者は現在より若い方が多く、栄養管理上で問題になる要因の多くが肥満でした。
それが現在では、時には肥満が問題となることもありますが、リハビリテーション対象者の平均年齢が上昇したことにより、痩せの傾向や低栄養、フレイル、サルコペニアのほうが問題となっております。
高齢者は低栄養になりやすく、低栄養を起因として生活機能が低下することも少なくありません。また、生活機能が低下したからといって、低栄養患者にリハビリテーションで過度な負荷をかけることが、悪影響となることも分かってきています。
このような情勢であることから、現在の日本でリハビリテーションを適切に実施するのであれば、栄養管理に関する基礎知識が必須となります。
日本理学療法士協会における栄養理学療法部門では栄養理学療法は以下のように定義されています。
「栄養理学療法とは、対象者の機能、活動、参加、QOLを最大限高めるために栄養障害、サルコペニア、栄養摂取量の過不足を把握したうえで、状況に適したゴールを設定し、理学療法を実践するものである。それにあたって、理学療法士は管理栄養士などの多職種と栄養評価や理学療法評価を共有し、活動量、筋緊張、不随意運動などを考慮した栄養管理と栄養理学療法を検討する」
上記の内容を一部分切り取ると「栄養障害、サルコペニア、栄養摂取量の過不足を把握したうえで」とありますが、このあたりがリハ栄養を実施するうえで重要なところになります。
栄養障害の原因は何か、サルコペニアを認めるのか、栄養摂取量と消費量のバランスはとれているのか、について把握するところが、リハ栄養の実戦において肝要となります。
リハ栄養の５つのポイント
栄養障害を認める患者の診察時には、下記のポイントを評価することが予後予測とリハプラン立案に必要となります。
- 栄養障害を認めるかを評価します。認める場合、何が原因でどの程度の障害なのかを評価します。
- サルコペニアを認めるかを評価します。認める場合、何が原因でどの程度の症状なのかを評価します。
- 摂食嚥下障害を認めるかを評価します。
- 現在の栄養管理は適切か、今後の栄養状態はどうなりそうか判断します。
- 機能改善を目標としたリハを実施できる栄養状態なのかを評価します。
栄養障害を認めるか
栄養障害の有無を疑うスクリーニングテストはいくつかの種類がありますが、ひとつの方法として MNA®-SF で評価することができます。
MNA®-SF については、他の記事で詳しくまとめておりますので、こちらもご覧になって頂けると幸いです☺️ 【MNA®-SF：簡易栄養状態評価表についての記事はこちらから】
低栄養と判断された場合、低栄養の原因を考える必要があります。低栄養の原因には、飢餓・侵襲・悪液質の 3 種類があります。
これら 3 種類の原因を複数認める場合もあるため、1 つずつ原因の有無を評価することが重要になります。
サルコペニアを認めるか
サルコペニアの定義は狭義と広義に分類されています。狭義では「加齢に伴う筋肉量の低下」、広義では「すべての原因による筋肉量と筋力の低下」とされています。
リハ栄養におけるサルコペニアについては広義のサルコペニアの定義「すべての原因による筋肉量と筋力の低下」を扱います。
サルコペニアの診断基準は統一されておらず、AWGS2019 などをはじめとして、いくつかの診断基準があります。
この複数あるサルコペニアの診断基準の多くは、サルコペニアの診断には骨格筋量（DXAもしくはBIA）の測定が必須となります。
骨格筋量（DXAもしくはBIA）の測定は機器が必要となりますので、全ての病院や施設で行うことはできません。
そのため、リハ栄養におけるサルコペニアの判断としては、AWGS2019 を参考にして、筋力低下や身体機能の低下を認めるか（下記項目参照）というところの評価が必要になります。
- 握力：男性 < 28 kg、女性 < 18 kg
- 5回椅子立ち上がり：≧ 12 sec
- 歩行速度：< 1.0 m/sec
- SPPB：≦ 9
そして、サルコペニアと判断するのであれば、サルコペニアの原因は以下の項目のどのタイプに該当するのか、あるいは複数が合わさっているのかを検討することが重要になります。
- 原発性サルコペニア：加齢以外の原因なし
- 二次性サルコペニア（活動・疾患・栄養に分類）
- 活動に関連したサルコペニア：不活動、廃用症候群
- 疾患に関連したサルコペニア：侵襲、悪液質、神経筋疾患等
- 栄養に関連したサルコペニア：エネルギーとたんぱく質の摂取量不足
AWGS2019 については、他の記事で詳しくまとめておりますので、こちらもご覧になって頂けると幸いです☺️ 【サルコペニア診断：AWGS2019についての記事はこちらから】
摂食嚥下障害を認めるか
摂食嚥下機能の低下は肺炎に繋がります。肺炎は高齢者の死因の上位（ 3 番目〜 4 番目）となっており、死に直結する問題となります。
この恐ろしい肺炎を防止するためには、摂食嚥下機能が低下し肺炎になってから対策するのではなく、肺炎を引き起こす前に適切な対策を講じる必要があります。
そこで、鍵となるのが摂食嚥下障害のスクリーニング検査になります。スクリーニング検査を実施することで摂食嚥下機能が重度になる前に、機能低下に気付き、肺炎を防止するための対策（食形態の変更など）を図ることができます。
摂食嚥下障害のスクリーニング検査は、感度と特異度の両者が高いことが重要であり、一例になりますが以下のような検査方法があります。
- 簡易嚥下状態評価票（EAT-10）
- 聖隷式嚥下質問紙
- 反復唾液嚥下テスト（RSST）
- 改訂水飲みテスト
- フードテスト
- 咳テスト、簡易咳テスト
摂食嚥下障害のスクリーニング検査については、他の記事で詳しくまとめておりますので、こちらもご覧になって頂けると幸いです☺️ 【摂食嚥下障害のスクリーニング検査についての記事はこちらから】
現在の栄養管理は適切か
栄養管理が適切かどうかを判断する 1 つの目安が、エネルギーバランスになります。
エネルギーバランスは、エネルギー摂取量からエネルギー消費量を引くことで計算することができます。エネルギー摂取量は経口摂取、経管栄養、静脈栄養の足し算で算出します。
侵襲や悪液質を認めない場合、エネルギーバランスが ±0 なれば現在の栄養状態を維持することができます。そのため、現在の栄養管理は適切と判断することができます。
低栄養状態で体重増加を目指す場合には、エネルギーバランス +200 〜 500 kcalを目安とします。約 7,000 kcal のエネルギーで 1 kg の体重増減を得られると考えられるため、+200 〜 500 kcal の設定であれば 1 カ月に 1 〜 2 kg の体重増加が期待され、栄養管理は適切であると判断します。
体重減少を目標としていないのに、エネルギーバランスがマイナスの場合、栄養管理は不適切であると判断します。今後の栄養状態は当然、悪化することが予測されます。
今後の栄養状態が悪化すると予測される場合、レジスタンストレーニングや持久力増強訓練の適応はなくなります。
エネルギー消費量の算出方法については、他の記事で詳しくまとめておりますので、こちらもご覧になって頂けると幸いです☺️ 【ハリス-ベネディクトの式についての記事はこちらから】
機能改善を目標にできる栄養状態か
現在の栄養状態やエネルギーバランスから、機能改善を目標としたリハビリテーションを実施できるのか、あるいは機能維持を目標としたリハビリテーションに留めるのかを考える必要があります。
明確な基準がないため難しいところになると思いますが、例えば BMI が 18.5 以下などの重度の低栄養状態の場合、運動により異化作用がさらに亢進する可能性があるため、リハビリテーションは機能維持を目標として、低栄養状態の改善を優先した方が良いと考えられます。
軽度から中等度の栄養障害の場合、栄養療法と同時進行で機能改善を目標としたリハビリテーションも実施するべきと考えられます。レジスタンストレーニングや持久力増強練習を行う場合には、体重や筋力をモニタリングしながら進めていく必要があります。
低栄養の重症度に関わらず、侵襲や悪液質が著明な場合には、原疾患の治療が最も重要となるため、リハビリテーションでエネルギーを消耗するのは控え、機能維持を目標としたリハビリテーションが望ましいと考えられます。
エネルギーバランスから考えることも重要になります。減量が目的ではないのに関わらず、エネルギーバ ランスが明らかにマイナスの場合は、リハビリテーションの目標は機能維持となります。
このように機能維持と機能改善どちらを目標にするのか、というところはリハビリテーションを実施する全症例に対して検討する必要があります。
低栄養に対するリハビリの負荷量
前項で説明したリハ栄養の 5 つのポイントを意識して評価した結果が重度の低栄養となる場合には、リハビリテーションの目標は機能維持になると考えられるため、リハビリのプログラムについてもそれに応じた負荷量に調整する必要があります。
具体的には、レジスタンストレーニングや持久力増強訓練、体力を消耗するような運動については、却って逆効果となるため実施せず、関節可動域訓練、ポジショニング、ストレッチング、物理療法、座位訓練、ADL 訓練などを実施します。
座位訓練や ADL 訓練については、対象者の状態によっては結果的にレジスタンストレーニングや持久力増強訓練になる危険性があります。そのため、対象者の筋力や持久力を考慮し、時間や介助量をコントロールしながら、実施することが望まれます。
低栄養とリハ栄養についての留意点として、低栄養であるから、必ずしも目標が機能維持（低負荷のリハビリ）になるわけではありません。
対象者が低栄養に至った原因と低栄養の程度、現在の栄養管理の状況と今後の予測を考慮して、包括的に栄養管理を行う必要があります。栄養管理の中の 1 つの要素がリハビリテーションとなります。
活動量とエネルギー消費量の関係
日常生活における活動量はエネルギー消費量に大きな影響を与えます。そのため、基礎エネルギー消費量だけからエネルギー摂取量を決定するのではなく、日常生活における活動量を考慮する必要があります。
例えば日中、車椅子に乗車して過ごす時間が多い患者様（Ａ様、Ｂ様）がいらっしゃるとします。Ａ様の場合は車椅子駆動が自立していて、病棟内を自由に車椅子で移動してトイレにも行くことができます。
一方、Ｂ様の場合は認知機能は保たれているものの、自力では手足を動かすことができないため、車椅子乗車時には主にテレビを見て過ごしています。
このＡ様とＢ様では活動量が異なるため、例えＡ様とＢ様の年齢・身長・体重が全て同じであったとしても、エネルギー消費量が異なることになります。
また、エネルギー消費に関わるのは活動量だけではなく、筋緊張や不随意運動等のストレス的な要素も関与します。
例えば、弛緩性麻痺で筋緊張が低下している場合と、固縮・痙縮で筋緊張が常に亢進している場合では、筋緊張亢進の程度にもよりますがエネルギー消費量が異なります。
固縮・痙縮で筋緊張が常に亢進している場合には、24 時間絶えず力を入れ続けることになりますのでエネルギー消費量が増大します。この状態に振戦・アテトーゼなどの不随意運動やクローヌス・運動失調が加わると、更にエネルギーを消費することになります。
これらのような活動量に関する話や身体症状については、リハビリテーション専門職が最も熟知している分野になります。そのため、リハ栄養として、これらの評価結果を医師や管理栄養士などの多職種に共有することで、最適な栄養管理の実施に繋がります。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「リハ栄養とは」をキーワードに考えを述べさせていただきました。
こちらの記事がリハビリテーションと栄養についての理解力向上をもたらし、栄養状態を考慮した診療に少しでもお力添えになれば幸いです！
参考文献
- 若林秀隆.リハビリテーションと臨床栄養.Jpn J Rehabil Med.2011,48,p270-281.
- 若林秀隆.リハビリテーションと栄養管理(総論).静脈経腸栄養.2011,Vol.26,No.6,p3-8.
- 若林秀隆.理学療法とリハビリテーション栄養管理.理学療法学.2013,第40巻,第5号,p392-398.
