【糖尿病に対するフィジカルアセスメント】症状や合併症の理解が重要

---

---

糖尿病の種類と発症要因

糖尿病は、1型・2型・そのほかの特定の疾患によるものと妊娠糖尿病に分類され、日本では2型糖尿病が95%を占めます。糖尿病になる要因には、遺伝的要因と環境的要因があり、環境的要因は肥満・過食・運動不足・精神的ストレスなどが挙げられます。これらの要因が組み合わさることによって糖尿病になると考えられており、特に、環境的要因が大きく関与していることから生活習慣病の1つとして知られています。

糖尿病患者の多くは自覚症状がありませんが、血糖コントロールの状況によって急性合併症および慢性合併症を生じます。急性合併症では高血糖を呈する糖尿病ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態、また薬物療法中に生じる低血糖があります。

慢性的な高血糖による合併症としては、細小血管症と称する糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病性腎症があります。近年の調査では、糖尿病で失明する人は、年間約3,500人以上、糖尿病が要因で透析を導入する人は年間約13,000人以上、糖尿病壞疽による足切断は年間3,000人以上となっており、糖尿病管理の重要性が強調されています。

このように糖尿病は代謝機能低下に伴う急性症状と血管病変を基盤とした慢性合併症を引き起こします。理学療法の実施の際には、糖尿病の症状が対象者のADLを低下させている可能性があるため、十分なアセスメントと情報収集が必要になります。

糖尿病の症状

高血糖症状について

症状は口渇・多飲・多尿が最も一般的で、このほかには体重減少・全身倦怠感・多食などが挙げられます。糖尿病の自覚症状のなかで最も頻度が高いのは口渇となっています。口渇のために多飲が起こりますが、病的な症状として意識されないことが多いのが問題点となっております。

体重減少は、糖尿病による代謝失調により、インスリン作用不足による異化亢進、多量の尿糖排泄、多尿による脱水などのために起こります。食事が摂れているにもかかわらず体重が減少してしまうのが特徴です。

高血糖を呈する糖尿病ケトアシドーシスの病態では、呼気のアセトン臭や、Kussmaul大呼吸に代表される呼吸状態の変化があり、感冒様症状や、嘔気・嘔吐などの消化器症状を主訴とする場合もあります。

高浸透圧高血糖状態は高度の脱水を示し、神経症状(痙撃、片麻痺など)がみられることもあります。どちらも意識障害が現れることがあり、ただちに医師に報告し、治療が開始されなければならない病態となっています。

脱水の評価→ツルゴール(Turgor)

脱水の評価としてのツルゴール(Turgor)という評価法があります

評価の方法は「手の甲を軽くつまみ、つまんだ皮膚の戻り時間を評価します」

2秒未満を正常とし、2秒以上を必要とする場合に脱水を疑いましょう

低血糖の症状について

インスリン注射、スルホニル尿素薬、速効型インスリン分泌促進薬を使用している患者では、血糖値が低下しても血中インスリン濃度が高いままであれば低血糖を生じてしまいます。低血糖による他覚および自覚症状は、自律神経症状と中枢神経症状に大別されます。低血糖による自律神経症状は、副腎皮質からアドレナリンが血液循環に、そして交感神経節からノルアドレナリンが組織内に放出されることで発現します。

一般的に血糖値が70mg/dL以下で自律神経症状を認め、50mg/dL以下になると中枢神経症状が出現します。自律神経症状として、震え・蒼白・動悸・頻脈・脈圧の増大・不安があります。また、発汗・空腹感・感覚異常も典型的な症状となっています。

中枢神経症状は脳のブドウ糖欠乏によるもので、脱力・倦怠感・めまい・頭痛・行動異常を呈します。また、判断力の低下・繰り返し行動・怒りっぽくなることもあります。さらに、低血糖は低体温を引き起こし、昏睡もしくは死亡にまで至ることがあります。症状の出現の仕方は患者によってさまざまであり、過去に経験した低血糖の症状を患者にあらかじめ確認しておくことが肝要となります。

運動は血糖コントロールにとって有益ですが、予想以上に血糖値が下がる場合や、運動後の夜間に低血糖になる場合があるため注意しなければいけません。

高齢者では、腎機能や肝機能の低下によって薬剤のクリアランスが低く薬剤が体内に溜まりやすいこと、栄養状態が悪い患者では肝での糖産生がされにくいこと、自身で低血糖に対応する能力が低いことなどによって低血糖が遅延あるいは重症化しやすくなります。

インスリン治療中の患者で低血糖発作を繰り返している場合、低血糖を発現させる血糖値はより低い値になります。その結果、無自覚性低血糖に至る可能性が高くなります。

慢性合併症の理解を深める（糖尿病網膜症・糖尿病神経障害・自律神経障害）

糖尿病網膜症に関しては、増殖前網膜症に進行すると眼のかすみなどの症状を自覚することが多いのですが、まったく症状がないこともあります。増殖網膜症になると、硝子体出血や網膜剥離に伴って視力低下が生じます。硝子体出血の場合、黒いシミのようなものがたくさん見え、白内障の場合は光が眩しいと訴えることがあります。糖尿病性腎症については、第3期以降、ネフローゼになると下腿浮腫が出現します。腎性貧血にも注意が必要になります。

糖尿病神経障害に関して、多発神経障害では手袋靴下型の左右対称の手足のしびれ、砂利を踏んでいるような違和感、風呂などの温度の感じにくさなどを自覚し、進行すると疼痛も出現してきます。コントロール不良の患者(HbAlc10%以上)の血糖を急速に下げた場合、激しい疼痛を来す急性有痛性糖尿病神経障害を生じることがあり、3〜8か月程度持続することが報告されています。

また、自律神経障害により消化管運動のリズムが乱れると、食べたものの吸収が一定せず、インスリン注射をしている場合は、食後の血糖上昇とインスリン作用のタイミングが合わずに、低血糖、高血糖を繰り返すことになります。同時に食欲もなくなれば、さらに血糖コントロールが難しくなります。このほか、自律神障害では起立性低血圧・便秘・下痢・排尿障害などが発生する可能性があります。

血糖自己測定：SMBGについて

在宅場面（訪問リハビリテーション等）で糖尿病患者の血糖値を把握する方法には、血糖自己測定(self-monitoring of blood glucose): SMBG)があります。

SMBGは指先などに針で穿刺し、わずかな血液を血糖測定セットしたセンサーに吸引して測定する器機となっております。

医師法により理学療法士が本検査を行うことはできませんが、血糖測定器を所有している糖尿病患者は多いので、患者自身が測定した結果で判断します。

• 測定結果が低血糖であった場合の対処方法

まず、5〜10gのブドウ糖を摂取してもらいます(砂糖の場合は10〜20g)

αグルコシダーゼ阻害薬を服用している人が低血糖を来した場合は、二糖類である砂糖では血糖の上昇が緩徐であることから、単糖類のブドウ糖を摂取してもらいます。ブドウ糖入りの清涼飲料水(150〜200mL)でも問題ありません。

約15分以内に低血糖が改善しなければ、再投与が必要です。意識が朦朧としている場合は飲食物を無理に口のなかには入れないようにしましょう。

在宅場面で理学療法士にできるフィジカルアセスメント

• 問診（自覚症状の確認）
• アキレス腱反射
• 内果の振動覚
• Semmes-Weinsteinモノフィラメント(5.07)を用いた足部の感覚検査
• 自律神経障害の起立性低血圧に対してシェロングテスト

糖尿病神経障害が出現している場合にはアキレス腱反射減弱 or 消失、内果の振動覚低下、足部の感覚が低下する可能性があるため覚えておきましょう！

糖尿病ケア＋（プラス）2022年2号 (19巻2号) 価格:2,530円 (2023/1/25 22:15時点) 感想(0件)

まとめ

最後までお読み頂いてありがとうございます！

この記事では、糖尿病患者の理学療法介入に必要な情報およびフィジカルアセスメントを解説させて頂きました！

糖尿病のような内部疾患においては、体の内部でどのような反応が起こっている可能性があるのか？ということを情報として知っておく必要があります。

正しい知識が頭に入っていないと、介入中も不安ですし、なにか起きた時に正しい対処ができるか分かりませんからね。

特に訪問リハビリテーションでは何かあった時の対処はセラピストに託されているといっても過言ではありません。

セラピスト自身が後悔することがないように、しっかりと準備して、日々のリハビリテーションを実践していきましょう！

糖尿病の合併症予防を図るには、運動療法と食事療法が1つのポイントになると考えられております。このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【糖尿病と運動療法×食事療法についての記事はこちらから】

参考文献

1. 上月正博.リハビリテーション医療における糖尿病理学療法の重要性.理学療法学.第 40 巻,第 8 号,669 ~ 675.