こんにちは！リハビリくんです！
今回はADL評価法について解説していきたいと思います！
ADLの評価といったら何を思い浮かべるでしょうか？私の場合は、BIとFIMをまず連想します。
ADLの評価にも様々な評価法がありますよね。BADLの評価法では、BIとFIMの他にもKatz IndexやDASC-21が有名ですし、IADLの評価法ではLawton IADL、老研式活動能力指標、Frenchay Activities Index（FAI）と複数あります。
正直、どの評価法を使うべきなのか悩んでしまうという方もいらっしゃるかと思います。そこで今回こちらの記事で、ADL評価法の選定方法と各評価法の特徴について解説させて頂きます！
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。
主な取得資格は以下の通りです
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
ここ近年は新型コロナウイルスの影響もあり、外部の研修会などに参加する機会も減少していると思います。また、職場内での勉強会も規模が縮小している施設が多いのではないでしょうか？
このような状況ではありますが、医療職として知識のアップデートは必要不可欠ですよね。
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ADL評価とは
日常生活活動（ADL）の評価についてですが、昔は起居・移動動作や歩行などを中心とする基本的ADL（Basic ADL：BADL）への関心がほとんどでありました。
最近では、ADL評価を行ううえで、BADLにとどまらず、手段的ADL（IADL）についても評価することが当たり前になってきているかと思います。また、その評価結果を機能障害へのアプローチだけでなく活動や参加へのアプローチに生かすことが求められています。
そして現在、ADL評価についての様々な評価法が作成されています。どの評価法も根拠があるものなので状況にあわせて選択することが可能であり、リハビリテーション医療の進歩だと思います。しかし同時に、どの評価法を選択すればいいのかわからないといった悩みも発生しているかと思います。
ADL評価ののガイドライン
BADL・IADLともに様々な評価法があります。疾患別にそれらをどのように使い分ければよいのかを判断するにおいては、日本理学療法士協会の診療ガイドラインが役立ちます。このガイドラインは基本的には疾患別に作成されています。それぞれの疾患の診療ガイドラインには理学療法介入だけでなく評価も取り上げられており、ADL評価法についてもエビデンスレベルと推奨が明記されています。
ADL評価方法の種類
ADLに焦点を当てた評価表には対象者を問わずに使用されるものと、特定の対象者向けのものがあります。
前者はADL評価専用の評価表であり、対象者の疾患や障害が重複化あるいは慢性化していても使用できると考えられます。
後者は対象者の全体像を把握するための総合的な評価の一部にADLの評価を取り入れた評価法となっています。総合評価の一部にADL評価を取り入れた評価表とでも言うべきものである。それぞれの評価表の特徴を後述していきます。
ADL評価専用の評価表
Barthel index（BI）
BADLの実行状況を評価します。評価項目は移動・移乗やセルフケアに関する10項目で構成されており、各項目の段階づけ（グレーディング）は自立・部分介助・全介助の3段階で行います。
満点は100点ですが各項目の得点は、重みづけが異なります。例えば歩行の自立は15点ですが、整容の自立は5点といったように項目によって得点の重みが異なります。コミュニケーションに関する評価は含まれておりません。
このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【Barthel Index（BI）の評価方法についての記事はこちらから】
機能的自立度評価法（FIM）
BADLからIADLの一部まで幅広くADLの実行状況を評価します。計18項目で構成されており、それぞれの項目は自立度として1〜7点の7段階で段階づけを行います。満点は126点ですが、下位尺度として運動項目13項目によるFIM motorや認知項目5項目によるFIM cognition も算出できます。
2022年度診療報酬改定では、疾患別リハビリテーションにおいて標準的算定日数を超えてリハビリテーションを行う場合において、月1回以上のFIMの測定が要件化されました。
そのため現在、理学療法士の臨床現場で最も多く使用されている評価法であると考えられます。なお、対象者が7歳未満の場合はこどものための機能的自立度評価法（Wee-FIM）を用います。
このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【FIM（機能的自立度評価表）の評価方法についての記事はこちらから】
Lawtonの尺度
IADLの実行状況を評価するための評価表になります。評価項目は電話・買い物・食事の準備など社会生活を営むのに欠かせない8項目で構成されています。男性と女性で評価項目数が異なっていたり（男性5、女性8）項目によって段階づけが異なっていたりします。
このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【Lawtonの尺度について：IADLについての記事はこちらから】
総合評価の一部にADL 評価を取り入れた評価表
Parkinson’s disease questionnaire-39（PDQ-39）
パーキンソン病患者の生活機能障害や生活の質を幅広く捉えるための評価表となります。6つの設問で構成されたADLの項目があり、運動能力の項目にも家事・買い物・外出といったIADLに関する項目が配置されています。
対象者がパーキンソン病患者であればBIやFIMを用いて ADLを幅広く評価したうえで、こうした総合的評価表を組み合わせることで疾患特異的なADL評価も加えることができます。
このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【PDQ-39を解説！パーキンソン病QOL評価についての記事はこちらから】
老研式活動能力指標
高齢者の活動能力を評価するための代表的な指標になります。実行状況ではなく能力を評価するため、設問文は「〜できますか」となっています。
評価項目は全部で13項目あり、段階づけ（グレーディング）は「はい」または「いいえ」の2段階で行います。IADLは社会的交流・知的能動性とともに活動能力を構成する要因として位置づけられており、5問があてられています。活動能力として13点満点で評価するほかに、下位尺度としてIADLを5点満点で評価することもできます。
このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【老研式活動能力指標の評価方法についての記事はこちらから】
臨床におけるADL評価
評価表の選択
先に例示したようにそれぞれの評価表には特徴があります。理学療法診療ガイドラインなどを利用して対象者の疾患や障害に対応した評価法について情報収集を終えたら、評価の目的と段階づけを考慮して適切な評価表を選択します。
選択にあたっては各評価表の構成概念を理解し、評価の目的に合致した評価項目が含まれているかを検討します。対象者によっては総合点だけでなく下位尺度にADLの変化がよく反映されることもあります。
評価項目の段階づけについては、評価者が捉えたいと考えている変化を把握するのに適切な感度があるかどうかと、予測される ADLの変化があっても天井効果や床効果が生じないかといった点から検討します。
評価の実施
ADL評価には実行状況（している/していない）を記録する方法と能力（できる/できない）を記録する方法があります。どちらの方法をとるかは評価法それぞれに決められていますが、リハビリテーション専門職ならば両方とも評価し、実行状況と能力の乖離についても把握するべきです。
また、BADLにせよIADLにしても各評価項目の段階づけを行うだけでなく、どのようにして実行するのか、課題はどこにあるのかを記録します。日常生活動作は、物的環境と人的環境の影響を受けるため、環境を調整することで課題解決に向かうかどうかの評価が必要になります。
結果の解釈
患者のADLの実行状況と能力および両者の乖離を把握するために、使用した評価表に応じて総合点や下位尺度の得点を算出します。
これにより患者の現在の状態を数量的に把握することが可能になり、経過を追うことで介入効果が得られているかを分析することができます。数量化されることで症例報告や研究論文の情報を参照し介入方法を検討したり、予後予測の妥当性を高めたりすることもできます。
評価結果を活動や参加へのアプローチに生かすためには、評価表に沿って系統的に評価された内容を対象者のニーズとHOPEに照らして重みづけして解釈する必要があります。
例えば、歩行と買い物の点数が同程度であっても、歩けなくても（車椅子を使って）買い物に行きたいという対象者と、買い物には行けなくても（家の中だけでも）杖を使わずに歩きたいという対象者では、それぞれに異なる理学療法が必要となります。
対象者のなかには、活動や参加に足る能力があっても動作に対する自己効力感が低かったり、介護者への依存心が強かったりして実行に至らない者もおります。こうした対象者では実行状況と能力との乖離が大きい項目と小さい項目とを対比するなどして乖離の原因を見出す解釈が必要になります。
IADLはBADLに比べて実用性の水準が対象者による差異が大きくなります。例えば、外出といっても都市部と山間部に暮らす対象者ではその様相は異なります。
評価表では同じ「している」と判定された対象者であっても、その対象者の生活場面に即した実用性を考慮すると、外出時の転倒の危険性や疲労感といった問題が残っていることもあります。実用性の獲得という観点からは段階づけとは別に評価内容を生活の個別性を踏まえて解釈することが求められます。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では、ADL評価法の選定方法、各評価法の特徴についてまとめさせて頂きました。
ADL評価はリハビリテーションを実施するうえで重要な要素になります。「できるADL」「しているADL」の双方を評価し、能力の変化を定期的に確認しながらリハビリテーションの効果判定や目標設定の見直しを行なっていく必要があります。
BADL・IADLともに多種多様な評価法がありますが、リハビリテーション専門職として、対象者にあわせた適切な評価法を選定し、適切に使用ができるように努めていく必要があります。ADL評価が適切に実施できるようになることで、リハビリテーションの効果も得られやすくなると考えております。
参考文献
- 園田茂.リハビリテーション診療におけるADL 評価とは.Jpn J Rehabil Med.2021,58,p970-974.
- 百崎良.ADL をアウトカムとした臨床研究デザイン.Jpn J Rehabil Med.2021,58,p975-979.
