いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです！
この記事は「NIHSS：脳卒中神経学的重症度」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
脳卒中は緊急的な治療を要することが多く、治療の遅れが生命予後や後遺症の発現を左右することも少なくありません。このため、とくに発症初期の段階で的確に重症度を把握できるよう国際的に標準化されたスケールがNIHSSになります。
NIHSSは脳卒中の理学療法診療ガイドラインにて推奨グレードAとされており、信頼性・妥当性ともに高いですが、生活期や介護保険分野で働いている方や、脳卒中を診る機会がなかった方は検査の詳しい内容までは知らない方もいらっしゃると思います。
そんな方のために、こちらの記事をまとめてみました。今までにNIHSSを一度も使用したことがない人でも、この記事を読むことで明日からの臨床で活用することができるようになることを目標にします。特に、下記のポイントを理解できるようにします。
- 脳卒中の神経学的重症度を評価する意義
- NIHSSの概要と特徴
- 評価項目と評価の方法について
- 評価用紙がダウンロードできます
- 結果の解釈について、カットオフ値
こちらの記事が脳卒中のアウトカム評価や予後予測に、少しでもお力添えになれば幸いです。是非、最後までご覧になってください！
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。
主な取得資格は以下の通りです
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
【リハ専門職（POS）の有料転職サイト】
「PT･OT･ST WORKER」とは転職を検討している理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を「無料」でサポートする転職サイトになります。リハビリテーション専門職は一般企業に勤めている会社員などと比較して、転職に慣れていない人、転職に抵抗がある人が多いと思います。しかし、多様なワークスタイルが確立している現代において、転職は自分の理想を叶えるための手段となります。その転職を支えてくれるサイトが「PT･OT･ST WORKER」になります。
- 対応エリア：全国
- 求人数： 理学療法士 (PT) → 20,047 件（2023 年 10 月時点）
- 求人数： 作業療法士 (OT) → 16,411 件（2023 年 10 月時点）
- 求人数： 言語聴覚士 (ST) → 7,167 件 （2023 年 10 月時点）
- 運営会社：株式会社トライトキャリア
「PT･OT･ST WORKER」は長年各医療関連施設との人材紹介で培った信頼性から数多くの求人を用意しています。他社にはない独占求人、新設などの関係で一般には公開されない非公開求人を多数取り扱っていることと、首都圏および大都市だけではなく地方も含めた全国の求人を用意していることが最大の特徴になります。
脳卒中評価スケール NIHSSとは？
NIHSSは「National Institutes of Health Stroke Scale」の略称で、脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血など脳卒中の神経学的重症度を評価することが可能であり、国際的に広く利用されている評価法の1つになります。
急性期における脳梗塞の梗塞巣の広がりと重症度の評価スケールとして開発されております。全11項目を判定表に従って評価し、点数化することで脳卒中の総合評価および予後予測に結びつけることができます。
本記事では、NIHSSの概要、特徴、エビデンス、評価項目、評価用紙、評価方法について解説します。
NIHSSの特徴
NIHSSは、わずか数時間の練習で検者内および検者間の信頼性が高く、評価が容易で迅速に実施することができます。評価にかかる平均時間は 6.6 分と報告されています。
発症直後の中等症〜重症のケースにも反応性がよく、発症初期の段階で的確に重症度を把握することができます。そのため、症状の変動に対応することが可能であり、経過観察のために用いられることもあります。
初期のNIHSSの点数は、脳卒中後の長期的な機能予後に対して強い予後を予測する因子であり、NIHSSはBarthel Indexと共に、急性期脳卒中患者の入院期間を決める重要なアウトカムとなります。
エビデンス（推奨グレード）
NIHSSは、脳卒中の診断や治療効果の評価において重要な役割を果たすスケールであり、多くの研究において、症状の重症度、治療効果、予後等を評価する主要な指標として利用されています。
NIHSSは、多くの研究やガイドラインで脳卒中の評価に推奨されています。以下に代表的なものを挙げます。
〔脳卒中 理学療法診療ガイドライン〕
- NIHSSを理学療法の総合評価として用いる（推奨グレードA）
〔日本脳卒中学会ガイドライン2021：脳卒中の診断と治療に関するガイドライン〕
- 脳卒中の重症度を評価するためにNIHSSを用いることを推奨する（推奨度A）
- 脳卒中の予後を予測するためにNIHSSを用いることを推奨する（推奨度A）
〔米国心臓協会/米国脳卒中協会ガイドライン2021：急性虚血性脳卒中の診断と初期治療に関するガイドライン〕
- 脳卒中の重症度を評価するためにNIHSSを用いることを推奨する（推奨度 I、エビデンスレベルA）
- 脳卒中の予後を予測するためにNIHSSを用いることを推奨する（推奨度 I、エビデンスレベルA）
〔欧州脳卒中機構ガイドライン2020：急性虚血性脳卒中の診断と治療に関するガイドライン〕
- 脳卒中の重症度を評価するためにNIHSSを用いることを推奨する（推奨度 1、エビデンスレベルA）
- 脳卒中の予後を予測するためにNIHSSを用いることを推奨する（推奨度 1、エビデンスレベルA）
評価項目
- 意識水準
- 意識障害（質問）
- 意識障害（従命）
- 最良の注視
- 視野
- 顔面麻痺
- 上肢の運動
- 下肢の運動
- 運動失調
- 感覚
- 最良の言語
- 構音障害
- 消去現象と注意障害
合計11項目を0点から4点の順序尺度で評価します。各項目の最大点は項目ごとに異なり、2点が最大の項目もあれば3や4が最大となる項目もございます。
評価用紙
NIHSSの評価用紙は、11 の項目によって構成されています。
NIHSSの評価用紙（上図）をダウンロードできるようにしておきました！評価表が必要な方はこちらからどうぞ☺
評価方法
NIHSSは、全 11 項目を判定表に従って評価し、点数化します。各項目は 0 点から 4 点までの範囲で評価されます。総得点は、最低 0 点から最高 40 点までとなり、合計スコアが脳卒中の重症度を示します。
1-a 意識水準
言語刺激、痛み刺激により覚醒レベルを検査します
- 声をかけずに無刺激で覚醒：0点
- 閉眼しているが簡単な刺激で覚醒：1点
- 声をかけても覚醒せず、繰り返しゆすったり、痛み刺激を加えながら声かけすることで覚醒：2点
- それでも覚醒せず完全に無反応：3点
1-b 意識障害（質問）
「今の月」と「年齢」を質問し、見当識と記憶を検査します
- 両方正解：0点
- 片方正解：1点
- 両方不正解：2点
1-c 意識障害（従命）
眼を「閉じる」「開ける」、手を「握る」「開く」を指示し、1段階命令に対する従命の可否を検査します。
- 両方の動作を行える：0点
- 1つの動作のみを行える：1点
- 両方の動作とも行えない：2点
《注意点》手を握る指示のときに、検者の手を握らせるようにして行ってしまうと、把握反射によって握る可能性があるため、検者の手を握らせないようにします。
2 最良の注視
随意的または頭位変換眼球反射による水平眼球運動を検査します。検査における指示としては、「顔を動かさずに眼だけでこの棒（ペンや指）を追ってください」と説明します。
- 正中を越えて左右に動く：0点
- 部分的注視麻痺（片側あるいは両側の眼球で異常であるが固定した偏視や完全注視麻痺ではない）：1点
- 固定した偏視や完全注視麻痺（全く動かない）：2点
《注意点》顔を動かしてしまうようであれば額を軽く抑えて固定します。
3 視野
対座法で片眼ずつ、上下1/4の視野を検査します。
- 視野欠損なし：0点
- 部分的半盲 or 消去現象あり：1点
- 完全半盲（同名半盲を含む）：2点
- 両側性半盲（皮質盲を含む全盲）：3点
4 顔面麻痺
- 安静時の顔面を観察し、鼻唇溝の平坦化の有無を確認します。
- 口頭指示またはパントマイムを用いて下記 1 〜 3 を評価します。
- 歯を見せる、「イー」と言ってもらう→鼻唇溝や口角のゆがみ・左右差を評価
- 眉を挙げる、大きく目を開いてもらう→額のしわ寄せの評価
- 目をギュッと閉じる→閉眼の可否・左右差を評価
- 正常：0点
- 軽度の麻痺（顔面下半分に麻痺はあるが少しは動く）：1点
- 部分的麻痺（顔面下半分の完全麻痺）：2点
- 完全麻痺（顔面上半分+下半分の完全な麻痺：一側or両側）：3点
《注意点》意識障害時は、痛み刺激を与えてしかめた顔で評価する（反応が全くなければ3点）
5 上肢の運動
上肢の運動麻痺について検査します。点数は左右それぞれでつけます。運動麻痺が明らかにあるのであれば、麻痺のない（程度が弱い）上肢から行います。
- 肘を伸ばし掌を下に向ける
- 座位の場合は肩関節屈曲90度、仰臥位の場合は肩関節屈曲45度に上肢を拳上した状態で保持するよう指示する
- 検者が声に出して10秒カウントする
- 下垂なし（10秒間肢位を保てる）：0点
- 10秒以内に下垂するがベッドまでは落ちない（動揺する場合も含む）：1点
- 10秒以内に下垂しベッドまで落ちる（重力に抗して動きはある）：2点
- ベッドにバタっと落ちるが、動きがみられる（重力に抗した動きは出ない）：3点
- ベッドにバタっと落ち、全く動きがみられない：4点
- 切断・関節癒合：N
6 下肢の運動
下肢の運動麻痺について検査します。点数は左右それぞれでつけます。運動麻痺が明らかにあるのであれば、麻痺のない（程度が弱い）下肢から行います。
- 仰臥位で膝を伸ばし、下肢を30度拳上した状態で保持するよう指示する
- 検者が声に出して5秒カウントする
- 下垂なし（5秒間肢位を保てる）：0点
- 5秒以内に下垂するがベッドまでは落ちない（動揺する場合も含む）：1点
- 5秒以内に下垂しベッドまで落ちる（重力に抗して動きはある）：2点
- ベッドにバタっと落ちるが、動きがみられる（重力に抗した動きは出ない）：3点
- ベッドにバタっと落ち、全く動きがみられない：4点
- 切断・関節癒合：N
7 運動失調
上肢は「鼻‐指‐鼻試験」を左右両側で行い、下肢は「踵‐脛試験」を左右両側で行い、四肢の運動失調について検査します。
- なし：0点
- 四肢のうちいずれか一肢に失調が存在する：1点
- 四肢のうちいずれか二肢以上に失調が存在する：2点
- 切断・関節癒合：N
8 感覚
針刺激（pin prick）に対する知覚あるいは渋面（不快な表情）の有無、左右差を確認します。刺激を与える部位は「顔面」「上肢（手首より上）」「下肢（足首より上）」「体幹」とします。
- 感覚障害なし（軽い痛み刺激が左右差なくわかる）：0点
- 軽度〜中等度の感覚障害がある（軽い痛み刺激はわからないが、強い痛み刺激はわかる）：1点
- 重度〜完全の感覚障害がある（強い痛い刺激でもわからない）：2点
《注意点》昏睡患者（1a 意識水準を3点と判定した場合）は、2点と判断します。
9 最良の言語
失語症に関する検査を行います。
- 「絵カード」を見せ、絵の中で起こっていることを尋ねる
- 「呼称カード」を見せ、書かれている物の名前を尋ねる。または「鍵はどれですか」と尋ね、指さしてもらう
- 「文章カード」を見せ、文章を読んでもらう
- 失語なし：0点
- 軽度〜中等度（検者は答えを同定できる）：1点
- 重度（検者は答えを同定できない）：2点
- 無言、全失語：3点
《注意点》昏睡患者（1a 意識水準を3点と判定した場合）は、3点と判断します。
10 構音障害
「単語カード」を見せ、書かれている単語を読んでもらいます。あるいは、検者が単語を読み復唱してもらいます。
単語カード
ママ
はとぽっぽ
バイバイ
とうきょう
かたつむり
バスケットボール
- 正常：0点
- 軽度〜中等度（構音異常はあるが、言っていることが理解できる）：1点
- 重度（言っていることが理解できない）：2点
- 挿管または身体的障壁：N
《注意点》昏睡患者（1a 意識水準を3点と判定した場合）は、2点と判断します。
11 消去現象と注意障害
ここまでの検査の中で明らかな注意障害の症状を認めていないのであれば、消去現象の検査（視覚・触覚・聴覚 ）のうち2種類を検査します。あるいは、ここまでの検査の中で明らかな注意障害の症状を認めていれば、線分二等分試験か末梢試験を実施します。
- 異常なし（消去現象の検査にて2種類とも消去現象なし）：0点
- 1種類は消去現象なしだが、もう1種類は消去現象あり：1点
- 2種類とも消去現象を認める：2点
《注意点》昏睡患者（1a 意識水準を3点と判定した場合）は、2点と判断します。
結果の解釈
それぞれのチェック項目には決められた点数が記載されており、全ての評価が終了したらそれぞれの点数を合算します。NIHSSでは、「0点」が正常で、最大の「42点」に近づくほど神経学的重症度が高いと考えます。
脳卒中の重症度は、NIHSSの総得点に基づいて以下のように階層化されます。
- 25点以上：超重症
- 15〜24点：重症
- 5〜14点：軽症〜中等症
- 1〜5点：軽症
ただし、NIHSSは脳神経障害を評価する項目が少なく、言語障害に対する配点が高いため、意識障害や運動神経麻痺などよりも脳神経障害が目立ちやすい椎骨動脈系の障害、言語中枢が優位でない半球のみの障害では点数が低めに評価される傾向があります。
このため、同じ点数でも実際の重症度は異なることがあります。患者観察の際にはNIHSSの点数だけでなく全身状態を把握した上で、総合的な重症度に適した対応を行う必要があります。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「NIHSS：脳卒中神経学的重症度」をキーワードに考えを述べさせていただきました。
こちらの記事が脳卒中のアウトカム評価や予後予測に、少しでもお力添えになれば幸いです。
参考文献
- 上野貴大,荻野雅史,塚田陽一,強瀬敏正,野内宏之,高松浩,堀切康平,青木恭兵,菊池隼松谷実,富井美妃,齊藤理恵,榎本陽介,中浦由美子.NIH Stroke Scaleを用いた早期転帰予測の可能性について.理学療法,第17巻,第1号,p31-36.
